Welkom in onze praktijk
Augustus: Ivm onderbezetting van personeel is onze apotheek op dinsdag en donderdagmiddag gesloten! Voor het aanvragen van recepten verwijzen wij u naar uw digitale omgeving.

Herhaalreceptenformulier

Met dit formulier kunt u uw herhaalrecepten aanvragen. Dit is bedoeld voor medicatie die u chronisch gebruikt, in het afgelopen jaar eerder herhaald hebt en die is voorgeschreven door uw huisarts of POH. Herhaalrecepten die zijn aangevraagd vóór 15.00 uur liggen na 3 werkdagen voor u klaar na 15.00 uur.

Let op: aangescherpt beleid! Herhaalrecepten van specialisten kunt u alleen aanvragen door vooraf een receptbriefje in te leveren bij de apotheek, aanvragen via de website of de herhaalreceptenlijn worden niet gehonoreerd.*

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord